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・受講者名　例）山田　花子【必須】
・保護者名　例）山田　太郎【必須】
・メールアドレス　例）xxxxxx@xxxx.xx【必須】
・電話番号　例）000-000-0000
・希望校舎【必須】膳所駅前校瀬田校膳所本町校守山校
・ご希望日時　例）7月24日 10時～【必須】